有楽町美容外科クリニック

アンケート調査
ご協力のお願い


このたびはご来院いただき、誠にありがとうございました。
このアンケート調査は、患者様のご要望を具体的にお伺いすることで、今後新たに導入する医療設備や技術、施術費用の見直しの参考とさせていただくことを目的としております。

Q1〜Q6の全項目にご記入いただいた方には、謝礼として300ポイントを進呈いたします。
※ポイント進呈の手続きに約10日ほどかかります。次回ご来院時にポイントをお付けできない場合がございますのでご了承ください。
※進呈するポイントは、アンケートのご回答より1年以内にご来院のない場合は失効とさせていただきます。

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診察券No.
※下5桁の番号を入力ください。

※必須項目


ご来院日
※必須項目
年(西暦)


Q1.本日はどのような施術をお受けになりましたか?(カウンセリングのみの方は「カウンセリング」とご記入ください)
※必須項目

Q2. 本日お受けになった施術以外で、関心をお持ちの施術はありますか?




Q3. Q2でお答えいただいた施術をお試しになるとしたら、おいくら位だと魅力的に感じますか?

● (1)施術名:

→(2)施術費用の目安


● (1)施術名:

→(2)施術費用の目安


● (1)施術名:

→(2)施術費用の目安


Q4. 当院の施術で今よりも更に施術費用が安価になったら、お試しになりたい施術はありますか?

● (1)施術名や製剤名など:

→(2)費用感の目安


● (1)施術名や製剤名等:

→(2)費用感の目安


● (1)施術名や製剤名等:

→(2)費用感の目安


Q5. 当院より安価な費用で美容医療を提供しているクリニックをご存知でしたら、今後の施術費用の参考とさせていただきますので、お知らせください。

● (1)施術名:

(2)クリニック名

(3)施術費用

(4)ご覧になったメディア(サイト名、雑誌名など)


● (1)施術名:

(2)クリニック名

(3)施術費用

(4)ご覧になったメディア(サイト名、雑誌名など)


Q6. 当院で導入してほしい施術はありますか?その施術を受けるとしたら、おいくら位だと魅力的に感じますか?

● (1)導入してほしい施術:

→(2)施術費用の目安


● (1)導入してほしい施術:

→(2)施術費用の目安


● (1)導入してほしい施術:

→(2)施術費用の目安


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