当日予約・当日処方受付中初診料・再診料無料当院の診療は自由診療となります

未成年の方へのご案内

未成年の方へ

未成年の方(20歳未満)が施術や処方をお受けになる場合、必ず親権者の同意をいただいております。
当院指定の同意書をダウンロードして必要事項をご記入いただき、ご来院の際にご持参ください（カウンセリングのみご希望の場合は、同意書は不要です）。

Ｑ. 同意書のPDFがダウンロードできません。指定の用紙でなくても大丈夫ですか？

ダウンロードできない場合は、お手持ちの紙に必要事項を記入いただいたもので構いません。申込者氏名、同意文、施術予定日、親権者氏名および捺印(シャチハタ以外)、親権者住所・連絡先をご記入の上、クリニックにご提出ください。

【記入例】
＜同意書＞
申込者氏名：有楽花子
私は、上記未成年者の親権者として、申込者が貴院で二重まぶた施術を受けることに同意いたします。
施術予定日： 20XX 年X 月 X日
親権者氏名：有楽町子（印）
親権者住所・連絡先：千代田区有楽町0-0-0 　TEL：00-0000-0000

Ｑ. お薬を処方してもらう場合も、同意書が必要ですか？

ニキビ治療薬、痩身薬、ピルなど、お薬の処方の場合も親権者の同意書をご用意ください。

Ｑ. 以前受けた施術や処方してもらったお薬は、同意書がなくても再度受けられますか？

以前受けていただいた施術でも同意書が必要です。お申し込みの都度、ご用意ください。複数回のコースでお申し込みの場合は、毎回ご用意いただく必要はありません。
お薬は同じ処方でしたら、2回目以降の同意書は不要です。

Ｑ. 未成年でも医療ローンを組むことはできますか？

18歳未満の方はご本人名義で医療ローンを組むことはできませんので、親権者名義でのお申し込みとなります。18歳以上20歳未満の方はご本人様名義でお申込みできますが、親権者に保証人となっていただく必要があります。

Ｑ. 現在16歳です。来院の際、親権者の同伴が必要ですか？

未成年の方でも、カウンセリングのみでしたらお一人でも可能です。17歳以下ですので、施術や処置を受ける場合は、親権者の方とご一緒にご来院ください。